…………………….dnia, ………………2020 r.*

……………………………………
Imię
……………………………………
Nazwisko
……………………………………
PESEL

OŚWIADCZENIE KANDYDATA NA ŁAWNIKA

W związku ze zgłoszeniem mojej kandydatury na ławnika do Sądu Rejonowego                        w Zwoleniu oświadczam, że nie jest prowadzone przeciwko mnie postępowanie                        o przestępstwo ścigane z oskarżenia publicznego lub przestępstwo skarbowe.

.............................................................
(czytelny podpis kandydata)
*Oświadczenie powinno być opatrzone datą nie wcześniejszą niż 30 dni przed dniem zgłoszenia kandydata na ławnika.