Załącznik nr 2 do SIWZ

Zamawiający:
Gmina Gózd, ul. Radomska 7, 26-634 Gózd
Wykonawca:
.....................................................
.....................................................
(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
reprezentowany przez:
.....................................................
.....................................................
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)
Oświadczenie wykonawcy 
składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. - Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa PZP), 

DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU 
Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn.: „Odbiór drobnych odpadów stałych z kontenerów o poj. 7m3, odpadów wstępnie segregowanych z pojemnika o poj. 1100 l, odpadów z pojemników o poj. 240 l z miejsc użyteczności publicznej z terenu Gminy Gózd  oraz wywóz i utylizacja osadu z gminnych oczyszczalni ścieków w miejscowościach: Gózd i Klwatka Królewska”  prowadzonego przez 
…..................................................................................... (oznaczenie zamawiającego), oświadczam, co następuje:

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY:
Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego

w  .......................................................................................................................................................
(wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu).
.......................... (miejscowość), dnia .......................... r.                          ...................................
                                                                                                                 (podpis)

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW: 
Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w .................................................................................... (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu), polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: .............................................................................................................................................
w następującym zakresie: ..........................................................................................................................
                                            (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). 

.......................... (miejscowość), dnia .......................... r.                             ...................................
                  (podpis)
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:
Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne          z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

.......................... (miejscowość), dnia .......................... r.                             ...................................
                      (podpis)